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血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一种以微血管性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统异常〔三联症〕，伴有不同程度的肾脏损害及发热〔五联症〕为主要临床表现的严重的血栓性微血管病。其组织病理学检查发现，TTP患者微循环的微小动脉和毛细血管中有玻璃样嗜酸性物质的形成，并证实这种病理变化是以血小板血栓形成为主。 TTP是一种罕见的疾病，病人以女性为多，任何年龄均可发病，但最常见的发病年龄多为20～60岁，没有地域或种族的差异。本病起病急聚，病情险恶，如不能及时治疗，病死率高达95％。目前通过血浆置换治疗，其病死率已逐渐下降到10％～20％,存活率已超过90%。 1、血小板减少引起的出血：以皮肤黏膜为主，表现为淤点、淤斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血，其程度视血小板减少程度而不一。 2、微血管病性溶血性贫血：不同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大，少数情况下有Raynaud现象。 3、神经精神症状：典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程度常决定血栓性血小板减少性紫癜的预后。其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。 4、肾脏损害：肉眼血尿不常见。重者因肾皮质坏死最终发生急性肾功能衰竭。 5、发热：90%以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属中等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：①继发感染，但血培养结果阴性；②下丘脑体温调节功能紊乱；③组织坏死；④溶血产物的释放；⑤抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性致热原。 6、其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，可并发心力衰竭或猝死，心电图示复极异常或各种心律失常，尸解为急性心肌梗死。亦有报道肺功能不全表现，认为由于肺小血管受累所致。 实验室检查 （一）、外周血患者均有贫血的表现，为正细胞正色素性，1/3的患者血红蛋白＜60g/L，血细胞比容＜0.2，外周血片中可见变形红细胞及碎片者占95%，并可见球形红细胞。有核红细胞和网织红细胞明显增高(＞30%)，亦有报道先降低后升高者，中位值6.6%～19%。持续性血小板减少者92%，中位数(8～40.4)×/L。白细胞增高者占60%，类白血病反应少见，但可有明显核左移，并可见幼稚粒细胞。 （二）、骨髓象红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或增多，多数为幼稚巨核细胞，呈成熟障碍。 （三）、出凝血检查出血时间正常、血块收缩不佳、束臂试验阳性，约20%患者凝血酶原时间可延长，48%凝血酶时间延长，约8%部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，少于1.5g/L约为7%，纤维蛋白原存活期和转换大多数正常，少数轻度缩短。70%患者FDP阳性，但一般无典型DIC的实验室变化，因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2降低。TM、PAIgG增高，且随病情的好转而下降。HIV-1感染时内皮细胞损伤PAI、vW因子增高，PS降低。一般凝血实验，如APTT、PT及DIC检查多正常。 （四）、红细胞寿命红细胞寿命明显缩短，正常红细胞用51Cr标记后在TTP患者循环内半衰期仅3天(正常25～26天)。 （五）、血生化间接胆红素和血清乳酸脱氢酶(LDH)增高且与疾病病程和严重程度相平行。 （六）、肾脏损害患者可有蛋白尿，尿中可以出现红细胞、白细胞和各种管型，血尿素氮、肌酐增高40%～80%有轻度氮质血症，肌酐清除率下降。 （七）、有神经系统症状患者行腰穿和CT检查多为阴性。 （八）、血管内溶血指标血清胆红素升高，游离血红蛋白升高，血红蛋白尿。 （九）、自身免疫性疾病相关指标类风湿因子、抗核抗体、狼疮细胞等阳性，Coomb’s实验阴性，补体多正常。 （十）、脏器微血管栓塞相关指标MRI、CT可显示腔隙性脑梗塞等。淤点区皮肤病理活检：为最安全的病理诊断方法，表现为微血管透明血栓形成并含大量vWF，阳性率50％。 （十一）、病理学特点周身各器官的终末小动脉和前毛细血管广泛的透明血栓形成，血栓组成物质以血小板和vWF为主，含变形红细胞及少量或无纤维蛋白。 诊断 目前临床上诊断尚无“金标准”。典型的三联症（75％）、五联症（40％）并非同时出现。 （一）、主要诊断依据 1、血小板减少 （1）、血小板计数明显降低，血片中可见巨大血小板。 （2）、皮肤和/或其他部位出血。 （3）、骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。 （4）、血小板寿命缩短。 2、微血管病性溶血性贫血（MAHA） （1）、正细胞正色素性中、重度贫血。 （2）、血片中出现多量裂解红细胞，小红细胞多见，有红细胞多染性，偶见有核红细胞。 （3）、网织红细胞计数明显升高。 （4）、骨髓红系高度增生，粒/红比下降。 （5）、黄疸、高胆红素血症，以非结合胆红素为主。 （6）、血浆结合珠蛋白、血红素结合蛋白减少或测不出，乳酸脱氢酶明显升高，其酶谱显示LDH1、2、4、5增多。 （7）、深色尿、尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症、血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。 以上1、2两项合称为TTP二联征（Diad），是TTP诊断的核心指标。 3、无明显原因可以解释的上述二联征，具备以上1~3项即可初步诊断。 （二)、其他诊断依据 1、神经精神异常：精神异常与血小板减少、MAHA同时存在成为TTP三联征（Triad）。 2、肾脏损害：蛋白尿，镜下血尿。 3、发热：多为低、中度发热，如有寒战、高热常不支持特发性TTP-HUS的诊断。 肾脏损害、发热与三联征同时存在称为TTP五联征（Pentad）。 4、消化系统症状：由于胰腺及胃肠道微血栓可导致腹痛，25%-50%的患者有肝、脾肿大。 5、软弱无力。 郑州医院医学检验中心 |
