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急性肾小球肾炎(AGN) 急性肾小球肾炎常简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。本病患者多急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压并可伴有一过性氮质血症。本病多见于链球菌感染后，且多见于儿童，年龄以3~8岁多见，2岁以下罕见。男性多于女性，男女比例约为2:1。多数患者经过有效治疗后，可完全治愈。 急性肾小球肾炎的主要病理改变为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻、中度增生，系膜细胞也增多。重者增生更明显，且有炎性细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率(GFR)下降。一般在4~6周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎。 鉴别诊断 本病在临床上可根据病史、临床表现及通过实验室相关检查，与以下疾病相鉴别。 1.新月体肾小球肾炎 有急性肾炎的临床表现,短期内(数周至数月)进入尿毒症。 2.系膜毛细血管性肾小球肾炎 有急性肾炎的临床表现，病情持续进展无自愈倾向，血清C3持续降低，在8周内不能恢复正常。 3.系膜增生性肾小球肾炎 具有急性肾炎的临床表现，血清C3正常，IgA肾病者潜伏期短(多于感染后数小时至3d内出现肉眼血尿）。 4.系统性红斑狼疮 可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累及全身多系统；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体(anti-Smithantibody)阳性，低补体血症。 急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎(RPCN)是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征，是肾小球肾炎中最严重的类型，肾活检通常表现为新月体肾炎。 依据免疫病理结果，本病分为I、Ⅱ、Ⅲ型，中国以Ⅱ型为主，Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性多见。本病人群发生率为7/万，是肾脏科常见的急危重症。本病可见于任何年龄，但有青年和中、老年2个发病高峰，男：女比例为2：1。该病可呈急性起病，前驱期可有链球菌感染症状，但多数病例呈隐袭发病。发病时患者全身症状较重，如疲乏、无力、精神委靡、体重下降。可伴发热、腹痛，病情进展急骤，出现严重的少尿、无尿高血压、贫血。肾功能不全发展至尿毒症一般需要数周至数月。基于该病起病急骤，病情发展迅速，若未及时治疗，90%以上的患者于6个月内死亡或依赖透析生存。所以，需要根据肾脏病理检查早期明确诊断，并针对不同的病因采取及时正确的治疗措施，以改善患者的预后。 鉴别诊断 本病在临床上可根据病史、临床表现及通过相关检查,与以下疾病相鉴别。 1.急性肾小管坏死 常有明确的病因，如中毒因素(药物、鱼胆中毒等)、休克、挤压伤、异型输血等。病变主要在肾小管，故见尿少、低相对密度尿及低渗透压尿，尿中有特征性的大量肾小管上皮细胞，一般无急性肾炎综合征表现。 2.尿路梗阻性肾功能衰竭 常见于肾盂或双侧输尿管结石、或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻、膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。患者常突发或急骤出现无尿，有肾绞痛或明显腰痛史，但无急性肾炎综合征表现,B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实存在尿路梗阻。 3.急性过敏性间质性肾炎 可以急性起病，常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现，尿中嗜酸性粒细胞增高。 4.双侧肾皮质坏死 高龄孕妇的妊娠后期，尤其合并胎盘早期剥离者，或各种严重感染及脱水之后亦有发生。本病由反射性小动脉(尤其肾皮质外层2/3小动脉)收缩所致，病史及肾活检有助鉴别。上述疾病尿中均无变形红细胞、无肾性蛋白尿,血中无抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞质抗体阴性。 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎(CGN)简称为慢性肾炎，是指各种病因引起的、不同病理类型的、双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变的一组原发性肾小球疾病。可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭病程冗长，病情发展缓慢，常以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现。一股而言，凡有尿检异常(血尿、蛋自尿、管型尿)、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病。 本病病埋改变与病因、病程和类型不同而异。可表觋为弥漫性或局灶性节段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病变及局灶硬化、晚期肾小球纤维化或不能定型。晚期肾小球肾炎肾皮质变薄、肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变性纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩。 鉴别诊断 本病在临床上可根据病史、临床表现及通过相关检查,与以下疾病相鉴别。 1.继发性肾小球疾病 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎糖尿病肾病等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。 2.奥尔波特综合征(Alportsyndrome；又称眼-耳-肾综合征、遗传性肾炎) 常起病于青少年(多在10岁之前)，患者有眼(球形晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。 3.其他原发性肾小球病 (1)无症状性血尿和(或)蛋白尿 (2)感染后急性肾炎 临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和(或)蛋白尿相鉴别。后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿,无水肿、高血压和肾功能 减退。 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎须与此病相鉴别。两者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展。 4.原发性高血压肾损害 呈血压明显增高的慢性肾炎须与原发性高血压继发肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别。后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退,夜尿增多)多较肾小球功能损伤早尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。 5.慢性肾盂肾炎 多有反复发作的泌尿系感染史，并有影像学及肾功能异常者，尿沉渣中常有白细胞、尿细菌学检查阳性可资区别。 肾病综台征 肾病综合征(NS)是由多种病因引起的肾小球疾病中的一组临床综合征。典型临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿伴或不伴有高脂血症。病情严重者会有浆膜腔积液、无尿表现。 ①原发性：由肾脏本身疾病(原发性肾小球疾病)引起，占90%以上。 ②继发性：由肾脏以外的疾病引起，如紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎等。 ③先天性：多与遗传疾病有关，少见。 本病为肾小球疾病的常见类型，其预后取决于病理类型、临床因素，以及是否存在反复感染、血栓栓塞等。 本病的主要类型有微小病变性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。各病理类型中均可伴有肾间质不同程度炎症改变和(或)纤维化。 鉴别诊断 本病在临床上可根据病史、临床表现及通过相关检查，与以下疾病相鉴别。 1.过敏性紫癜 肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周出现血尿和(或)蛋自尿，典型皮疹有助于鉴别。 2狼疮性肾炎 常有发热、皮疹(蝶形红斑、盘状红斑、光过敏）、关节痛、口腔黏膜渡疡、多发性浆膜炎；心、肾、血液和裨经等器官和系统的损害；血常规检查常有红细胞、白细胞及血小板减少；活动期血清C3降低等免疫学检查异常。好发于青少年和中年女性，以多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，一般不难鉴别。 3.糖尿病肾小球硬化 好发于中老午，多在糖尿病5年后出现肾损害；开始为微量蛋自尿，以后逐渐发展为持续性蛋白尿并可发展为大量蛋白尿；大约在糖尿病10年后出现肾病综合征，并很快进展至慢性肾功能衰竭。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。 4.骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多于女性。患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如多有骨痛、尿凝溶蛋白阳性、血清单克隆免疫球蛋白增高、蛋白电泳有单克隆免疫球蛋白(monoclonalimmunoglobulin；又称M蛋白)及尿本-周蛋白(Bence-jonesprotein)阳性；扁骨Ⅹ射线检查可见穿凿空洞；骨髓象显示，浆细胞异常增生，可见大量骨髓瘤细胞。累及肾小球时可出现肾病综合征。 5.肾淀粉样变性 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核病、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常须肾活检确诊，活检部位多为牙龈、舌、直肠、肾和肝脏。 6.乙型肝炎病毒相关性肾炎 好发于儿童及青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现，国内依据以下三点进行诊断：①血清乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外红斑狼疮等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。 微小病变性肾病 微小病变性肾病(MCN)又称类脂性肾病，是导致肾病综合征的最常见疾病之一。本病约占儿童原发性肾病综合征的75%，占8岁以下儿童肾病综合征的70%~80%。在成人中也不少见，占16岁以上原发性肾病综合征患者的15%~20%。本病患者多起病较急，其典型症状为肾病综合征的表现。 本病光镜下的肾小球基本正常，免疫荧光检查一般无免疫沉积物；电镜下的弥漫性上皮足突消失或融合为其典型病变，有时也可见到局灶的系膜区有电子致密物。本病发展到后期，多有局灶硬化性损害。 鉴别诊断 本病在临床上可根据病史、临床表现及通过尿蛋白尿相对密度、血脂水平、血液黏度和活检等相关检查，与其他肾脏疾病相鉴别。 微小病变性肾病在临床表现上主要与局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)相鉴别，在疾病早期较难鉴别。 下面几点有助于鉴别: ①起病时就伴高血压和肾功能损害者在局灶性节段性肾小球硬化较微小病变性肾病更多见，这一点在成年患者更突出。反映出肾小球节段硬化性病变使GFR下降。 ②镜下血尿的发生率，局灶性节段性肾小球硬化也比微小病变性肾病者为高，约2/3患者可伴镜下血尿。反映肾小球存在系膜增生性病变。 ③尿蛋白的选择性，,微小病变性肾病患者蛋白尿以选择性蛋白尿多见，而局灶性节段性肾小球硬化患者则多为非选择性蛋白尿。 ④肾小管功能，局灶性节段性肾小球硬化患者常伴有肾小管间质损伤，表现为尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acety-.D-glucosaminidase,NAG)、视黄醇结合蛋白(retinolbindingprotein,RBP)尿溶菌酶水平升高，尿渗量下降。 ⑤血清IgG水平，局灶性节段性肾小球硬化患者血清IgG水平明显降低，其下降幅度超过尿中IgG的丢失量。 ⑥局灶性节段性肾小球硬化患者对肾上腺皮质激素治疗的反应比微小病变性肾病差。 膜性肾病 膜性肾病(MN)是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现，病理上以肾小球毛细血管基膜均匀一致增厚、有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，一般不伴有细胞增殖的独立疾病。本病传统上分原发与继发性两类。本病多起病隐匿，80%患者表现为肾病综合征。本病可发生于任何年龄,成人多见,平均发病年龄35岁左右，男：女为2：1。 本病早期肾脏肿大、苍白，慢性肾功能衰竭晚期肾脏大小仍正常或稍小。光镜及电镜下病理特点为上皮下免疫复合物沉着及基底膜增厚和变形。原发性免疫复合物为原位形成，只分布在毛细血管袢，一般无内皮、系膜或上皮细胞增生。继发性由循环免疫复合物引起，免疫复合物除分布于毛细血管袢外，还可分布在系膜区。 鉴别诊断 本病在临床上可根据病史、临床表现及通过相关检查，与以下疾病相鉴别。 1.膜性狼疮性肾炎 其病理改变形态特征和特发性膜性肾病十分相似,组织学改变对狼疮性肾炎有提示价值的方面包括:小管基膜上的电子致密物沉积(%)、内皮下电子致密物的沉积(77%)、系膜区电子致密物的沉积(63%)及小管网状包涵体(61%)。Ⅳ型狼疮性肾炎即弥漫增生性肾炎，加强治疗后转变为以膜损害为主，但此型抗DNA、抗核抗体滴度均较膜性狼疮性肾炎高。除非发病时已有血清肌酐升高、病理组织有炎性细胞浸润，膜性狼疮性肾炎和特发性性型肾病一样预后均较好，10年生存率在85%以上。两者肾静脉血栓形成发生率也高。它与特发性膜性肾病的不同处除常规血清学检查外，在病理上有系膜细胞及内皮细胞增生，系膜区肾内皮下亦有免疫复合物沉积。IgG、IgM、IgA、C3均为阳性，有助于鉴别。 2.肿瘤所致的膜性肾病 多种肿瘤尤其肺癌、胃肠道及乳腺恶性病变可引起膜性肾病。肿瘤引起肾脏免疫学损伤的证据： ①肾小球免疫复合物中存在肿瘤特异抗原； ②肿瘤伴发膜性肾病患者的血清中检测到可溶性免疫复合物，内含肿瘤特异性抗体。肾病综合征常在肿瘤确诊前12~18个月出现，对老年人发生肾病综合征的尤须警惕肿瘤的可能。 3肝炎病毒感染与肾小球肾炎 ①乙型肝炎病毒相关肾炎中最常见的病理类型是膜性肾病，多见于男性儿童。在人群乙肝病毒携带率0.1%~1.0%的欧美国家，膜性肾病患儿血清中乙肝表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)的检出率为20%~64%，而在人群乙肝病毒携带率为2%~20%的亚洲可达80%~%。 ②丙肝病毒感染多并发系膜增生性肾小球肾炎，但近年并发膜性肾病亦有报道。丙肝病毒并发膜性肾病者多无冷球蛋白血症，补体成分水平正常,类风湿因子阴性。 4.肾移植术后移植肾复发 肾移植后本病的复发率约为10%，通常术后1周~25个月出现蛋白尿，受者往往出现严重的肾病综合征，并在6个月~10年间丧失移植肾，增加肾上腺皮质激素剂量多无效。 5.药物所致膜性肾病 有机金、汞、D青霉胺、卡托普利(巯甲丙脯酸)、非固醇类消炎药物有引起膜性肾病的报道，应注意用药史，及时停药可能使病情缓解。 6.早期膜性肾病应与轻微病变或局灶性肾小球硬化鉴别 两者有时在光镜下不能区别，主要靠肾组织的电镜学检查。 IgA肾病 IgA肾病(IgAnephropathy)是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球疾病，临床上多以反复血尿为主要表现本病可见于各年龄段。但以青少年为多见，男女比例为(2~6):1。 本病主要病理改变是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，可呈现轻微性肾小球病变、局灶性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜性毛细血管性肾小球肾炎、新月体肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种类型。电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样。 鉴别诊断 本病在临床上可根据病史、临床表现及通过相关检查，与以下疾病相鉴别。 1.急性链球菌感染后肾小球肾炎 发病前1~3周，有链球菌感染的前驱病史，以血尿、水肿及高血压为三大主要症状。持续肉眼血尿时间较长，可从数天到数周，这点和IgA肾病发作性血尿不同。实验室检查有补体C3下降，抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)升高，血沉增快。 2.良性家族性血尿 本病多有家族史，临床90%表现为持续性镜下血尿，仅少数伴间歇性、发作性血尿。一般无症状，多在体检求尿常规查中发现。电镜检查证实其中一部分为薄基底膜底(基底膜厚度为正常人数的1/3-2/3)。预后良好。 3.家族性遗传性肾炎 多为持续性镜下血尿，男重于女，呈进行性肾功能减退，50%伴有神经性高频区耳聋，15%有眼部异常，男性死亡率高。 4.左肾静脉压迫综合征 属非肾性血尿，无肾小球肾炎的临床表现。 5.特发性高钙尿症 表现为持续性镜下血尿，或伴有发作性肉眼血尿，为非肾小球性血尿，尿钙0.1mmo/kg，尿肌酐/血清肌酐的比值若0.21可初步诊断本病。 6.紫癜性肾炎 常表现为镜下血尿。但患者有皮肤出血点，出现在四肢远端、臀部及下腹部，多对称性分布稍高于皮肤表面，可有痒感，1~2周后逐渐消退，常可分批出现。 系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎(MPCN)又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，是由于系膜细胞明显增生和系膜细胞及系膜基质向四周扩张至邻近的毛细血管壁内，导致毛细血管壁增厚而引起的疾病。本病是一种具有特定病理形态及免疫学表现的综合征。 临床主要表现为肾小球肾炎、肾病或肾小球肾炎与肾病同时存在和低补体血症；组织学上可见系膜增生、毛细血管壁增厚、肾小球呈分叶状，故又称分叶性肾炎。其病理改变的主要特点是系膜细胞增生、毛细血管壁增厚及基底膜双轨。患者病程可有较大差异，但其预后皆较差。 本病可分为原发性与继发性两种。原发性膜增生性肾小球炎病因不明，一般认为I型为免疫复合物病；Ⅱ型为免疫复合物及自身抗体性疾病，可能与遗传有关。继发性系膜增生性肾小球肾炎中混合性冷球蛋白血症有3种亚型:Ⅰ型冷球蛋白血症是单株峰球蛋白，通常为骨髓瘤蛋白；Ⅱ型通常为单株峰IgM球蛋白结合IgG，又称抗IgG类风因子；而Ⅲ型则是多株峰免疫球蛋白。Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血症易发生肾损害。 依据电镜下电子致密物沉积的部位，本病可分为3型：I型为内皮下致密物沉积；Ⅱ型为特征性基膜内致密物沉积；Ⅲ型是上皮下和内皮下致密物同时出现。 鉴别诊断 本病在临床上可根据病史、临床表现及通过相关检查,与以下疾病相鉴别。 1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 (1)其他病原菌感染后急性肾炎 成年人感染后急性肾炎的致病菌常是葡萄球菌或革兰氏阴性细菌，而不是链球菌，而且常发生于糖尿病、酗酒及静脉吸毒者。金黄色葡萄球菌感染后肾小球肾炎可见于皮肤感染、组织深部脓肿及心内膜炎。可由感染细菌与抗体引起免疫复合物介导性肾小球肾炎。临床上呈急性肾炎综合征表现，也可见循环免疫复合物阳性、冷球蛋白血症及低补体血症。病理改变呈弥漫性增生及渗出性肾小球炎症。 (2)其他原发性肾小球肾炎 在起病时或病程的某个阶段可呈急性肾炎综合征表现。 1)IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎 常于呼吸道感染后发生血尿，有时伴蛋白尿。但前驱感染不是链球菌感染(链球菌培养阴性，抗链球菌溶血素“O”抗体滴度不升高)，潜伏期短(数小时至数天)，血补体正常，约30%IgA肾病患者血IgA可升高，病程呈反复发作。 2)新月体肾炎Ⅱ型(免疫复合物型) 发病过程与本病很相似，但患者呈进行性少尿、无尿及急骤发展的急性肾功能衰竭，需要及时肾活检以与本病鉴别。 3)系膜毛细血管性肾炎 起病过程与急性肾炎很相似，也可有呼吸道前驱感染甚至链球菌感染史，约40%的患者呈典型急性肾炎综合征表现并伴低补体血症，甚至血清抗链球菌溶血素“O"抗体滴度亦可上升，临床过程很难鉴别。但系膜毛细血管性肾炎无自愈倾向，枚诊断为急性肾小球肾炎者，如病程超过2个月仍无减轻，应专虑行肾活检明确病理类型以助诊治。 (3）全身系统性疾病的肾脏受累 狼疮性肾炎及过敏性紫癜性肾炎均可呈急性肾炎 综合征的临床表现。其他少见的全身性疾病，如各种小血管炎性疾病、冷球蛋白血症、各种原因的血栓性微血管病等，亦可呈急性肾炎综合征起病，但多伴有其他系统受累的表现。 2.急性全身感染性发热疾病 高热时可出现一过性蛋白尿及镜下血尿，可能与肾血 流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞肿胀有关。尿检异常发生于感染、高热的极期；随着退热，尿检恢复正常。不伴水肿、高血压等肾脏疾病的临床表现。 3急性泌尿系感染或急性肾盂肾炎 急性肾小球肾炎时可有腰痛，少尿及尿中红细胞较多时，亦有排尿不适感，尿中白细胞亦可较多，须与泌尿系感染相鉴别。泌尿系感染多有全身及局部感染的表现，如发热、尿路刺激症状、尿中大量白细胞甚至白细胞管型尿细菌培养阳性。经抗感染治疗后的疗效亦有助于鉴别。 4.非肾小球疾病 如急性过敏性间质性肾炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等非肾小球疾病也可出现与急性肾小球肾炎类似的临床表现。此外，急性肾小球肾炎并发症(如心力衰竭高血压、脑病等)严重而表现突出时，常掩盖急性肾炎综合征的临床表现(如充血性心力衰竭时，易与原发性心肌病及冠心病相混淆)。 |
