漂浮的颈动脉血栓会“消失”

所谓“星期五”

一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。

我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。

——焦力群

CTA发现颈内动脉重度狭窄（图1），1月后复查超声，狭窄竟然完全消失（图2）。

图1：头颈动脉CTA显示左侧颈内动脉起始段重度狭窄。

图2：颈动脉超声显示左侧颈总动脉末段、颈内动脉起始段正常。

是动脉夹层的修复？或是动脉粥样斑块的逆转？还是检查有误？通过回顾本期病例，我们了解一个少见的疾病：颈动脉漂浮血栓。

01

患者男性64岁，因“言语不清1月”就诊。1月前患者突发言语不清，找词困难，无右侧肢体无力、吞咽困难、行走不稳等不适。为求手术治疗，医院。

既往病史：患者1月前行二尖瓣置换术（生物瓣膜），术后未规律服用华法林抗凝治疗。

术前影像：头颅CT：左侧额叶低密度影（图3），头颈CTA：左侧颈内动脉重度狭窄。

图3：头颅CT显示左侧额叶低密度影。

02

患者CTA提示左侧颈内动脉重度狭窄，有近期左侧半球的缺血事件发生。从梗死形态上分析，为皮层脑梗死，分析发病机制为颈动脉重度狭窄导致的动脉到动脉栓塞，符合颈动脉支架治疗或内膜剥脱治疗的适应症，拟收住院进一步治疗。考虑到患者有瓣膜置换术病史，术前让患者规律服用华法林，调整INR值在2-3之间，术前5天加用氯吡格雷。

03

入院后评估脑核磁、颈动脉超声及颈部MRA。脑核磁T1像提示左侧额叶皮层高信号，考虑梗死后的皮层层状坏死（知识点：层状坏死是梗死后的T1高信号，并非出血。符合毛细血管分布特点，多为沿脑沟、脑回呈线状分布，属于选择性神经元损伤。其产生T1WI高信号的机制可能为神经元坏死引起蛋白质的降解，高浓度的蛋白质通过限制水分子的运动引起T1弛豫时间的缩短，出现了高信号）（图4）。颈动脉超声、颈部MRA未见异常（图5）。全脑血管造影提示左侧颈内动脉起始段正常（图6）。

图4：脑核磁T1提示左侧额叶皮层高信号。

图5：颈部MRA未见左侧颈内动脉狭窄。

图6：全脑血管造影提示左侧颈内动脉起始段正常。

04

短短的1个月时间，患者左侧颈内动脉重度狭窄完全消失，是CTA重建出了问题？还是其他原因？医院的帮助，取得了患者CTA的原始图像，我们发现在周围图像上，左侧颈内动脉存在“甜甜圈征”（图7），考虑患者左侧颈内动脉“狭窄”为漂浮的血栓，血栓可能由于患者心脏更换瓣膜后，抗凝药物未规律使用，形成血栓，脱落到左侧颈内动脉，并且部分游离，进一步脱落至左侧大脑中动脉分支，造成此次脑梗死发病。在术前，患者规律抗凝，左侧颈内动脉血栓消融，此次术前评估时发现狭窄完全消失。

图7：CTA原始图像提示左侧颈内动脉周边环形可见造影剂显影，中间低密度为血栓影。

05

“甜甜圈征”是年加拿大学者B.K.Menon等人提出的一种CTA影像上颈动脉腔内血栓的表现，定义是连续的两个层面以上的血管腔内充盈缺损，周边完全被造影剂填充。其他一些疾病也可能出现类似“甜甜圈”征的CTA影像表现，例如：颈动脉管壁的环形钙化或者颈动脉大动脉炎。颈动脉管壁的环形钙化在CTA上显示出高密度，与管腔相对低的密度形成对比而出现类似“甜甜圈”样表现。钙化的管壁CT值往往会在HU以上可以区分开来。而大动脉炎相反，它的中心管腔由于造影剂的存在而显现出高密度影，而管壁由于炎性增厚而表现出“暗环”。

颈动脉漂浮血栓是一种罕见的疾病。治疗分为药物治疗、手术治疗。在一项超声的回顾性研究中报道发病率较低，为0.05%。形成颈动脉漂浮血栓的原因很多，最常见的病因是动脉粥样硬化，但并不随着狭窄程度的严重而更容易出现漂浮血栓。

但本例患者颈动脉没有动脉粥样硬化改变，因此考虑与二尖瓣置换术后，不规范抗凝，形成心源性血栓，脱落到左侧颈动脉有关。

颈动脉漂浮血栓常见的临床表现是神经系统局灶功能缺损，本例患者也是因为出现了失语的症状而就诊。

诊断颈动脉漂浮血栓的检查包括：颈动脉超声、CTA、DSA等，其中CTA是文献当中报道最多的、最特异的检查方式。

文献中报道的各种治疗方式均可以得到了良好预后，包括单独抗凝治疗、抗凝加抗血小板治疗、颈动脉内膜剥脱术以及血管内治疗。文献报道86%的患者经过2周到24周的抗凝治疗后漂浮的血栓能够完全溶解。本例患者经过1个月的抗凝治疗，复查MRA及DSA均证实血栓完全溶解，表明积极的药物治疗，能够很好的让漂浮的颈动脉血栓消失。

致谢：医院神经内科司友锋医生协助提供患者CTA原始图像。

陈飞

医院神经内科主治医师，医学博士，毕业于第三军医大学，医院完成博士后研究，先后师从于帅杰教授和张微微教授，目前作为脑血运重建中心的神经内科医生，接受严格的神经介入培训。

王亚冰

博士学位，师从于凌锋教授，曾留学法国，现任医院神经外科副主任医师，缺血专业组主诊组长，对于缺血性脑血管病而言，是手术和介入治疗的双面专家，医院完成各类手术和介入治疗超过例。作为骨干参与国家科技部十二五、十三五研究，主持完成了国内颅内动脉狭窄介入治疗的多中心大样本队列研究—CRTICAS，先后发表10余篇SCI文章，其中，年完成药物涂层球囊治疗椎动脉狭窄的国际首例报道，发表在权威的JACC杂志。