颅内静脉窦血栓(cerebralvenoussinusthrombosisi，CVST)发病率占所有卒中发病的1％，年发病率为(3-4)/万，好发于青壮年，85％的患者有明确的易栓因素。而再生障碍性贫血患者合并CVST更为罕见，现将我们收治的再生障碍性贫血合并CVST患者1例报道如下。

临床资料

患者女性，51岁，右利手，因“右上肢无力10h”于年11月28日就诊于我院。患者入院前10h做饭时出现右上肢无力，持物不稳，伴有头部胀痛，可耐受，无恶心、呕吐，无头晕及视物旋转，无耳鸣及听力下降，无吞咽困难。既往有再生障碍性贫血(简称再障)史并服用达那唑治疗1年。个人史、家族史无殊。内科体检正常。神经系统体检：右上肢近端肌力IV级，远端肌力II级，余无明显异常。颅脑CT未见出血灶。入院当天予以抗血小板、降脂及对症支持治疗。8h后突发意识丧失，伴四肢抽搐、双眼上翻、牙关紧闭、舌咬伤，持续约2min自行缓解，反复发作2次。复查颅脑CT示右侧顶叶条索状异常高密度影，左侧额叶水肿，可疑异常高密度影，左侧顶叶可疑异常高信号影(图1)。血常规示：白细胞计数3.88×/L[正常值(4-10)*/L]，血红蛋白g/L(正常值-g/L)，红细胞计数3.34×10^12/L[正常值(3.5-5.0)×10^12/L]，血小板48*/L[正常值(-)×10^9/L]；凝血功能、甲状腺功能、抗核抗体谱、肿瘤标志物、血管炎抗体谱、类风湿关节炎谱、红细胞沉降率、免疫球蛋白等均未见明显异常。诊断：症状性癫痫、多发脑出血、再障。给予完善相应治疗后，患者未再发作意识丧失及肢体抽搐，但头痛及右侧肢体无力逐渐加重。查体可见右上肢肌力III级，右下肢肌力IV级。复查颅脑CT示右顶叶部分脑沟铸形高密度影，左顶叶部分脑沟略浅，左顶叶及额叶尾部异常高密度影(图2)；进一步行颅脑MRI+MRV示左侧额叶部分脑回肿胀，见片状长T1、长T2、高FLAIR、低DWI信号影，双侧顶叶部分脑沟线状高FLAIR、高DWI、低T2信号影；上矢状窦流空信号消失(图3-8)。诊断为上矢状窦静脉血栓形成。给予肝素抗凝等治疗，患者头痛及肢体活动逐渐好转。5d后，患者症状持续好转，查体右侧肢体肌力恢复至V-级。复查颅脑CT示颅内出血明显吸收，给予华法林口服治疗并出院，门诊监测国际标准化比值。出院1个月后症状无复发。

讨论

再障是由多种病因引起，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。血小板减少导致的出血是再障患者常见的临床症状。而颅内出血是再障患者最严重的出血表现形式。该患者既往有再障病史1年，血常规示血小板明显减少，颅脑CT示颅内异常高密度影，首先考虑由血小板减少引发的凝血功能异常，从而导致颅内出血。随后复查颅脑CT及MRI示出血灶增多，呈条索样。由于该患者临床表现与影像学检查不完全匹配，因此高度怀疑CVST，后经MRV检查证实为上矢状窦血栓形成。

我们对包括本例在内的已发表的4例由再障引起的CVST形成病例进行汇总，结果显示上述患者均存在长期使用雄性激素治疗再障。本例患者有再障并口服达那唑治疗史。达那唑是一种人工合成的外源性雄性激素，有刺激骨髓造血的功能，已被广泛应用于治疗再障。雄性激素导致颅内静脉血栓形成的具体机制尚未完全阐明，可能为：(1)抑制细胞免疫和体液免疫，减少血小板抗体，减少对血小板的破坏，同时促进体内蛋白质的合成代谢，从而提高血小板数量；(2)雄激素可能通过增加血栓素A2和减少前列环素来增强血小板聚集；(3)增加血小板对胶原的敏感性，也可使血管和皮肤中胶原及其他纤维蛋白增加而促发血栓形成。通过以上各方面的共同作用，导致患者血液高凝状态，从而促进动脉和静脉血栓形成。另外，达那唑可导致颅内压增高。导致颅高压增高最可能的原因为有潜在的颅内静脉血栓形成。在本例患者中，患者为非育龄期女性，无明显导致颅内静脉血栓形成的其他危险因素，高度提示达那唑为此次发病的主要危险因素。

CVST是脑血管病中的一种少见类型，临床症状不典型，常伴随其他症状，病因复杂，易被漏诊误诊。再障患者应用达那唑治疗后合并CVST更为罕见，应仔细询问病史，全面寻找病因。遇到头痛，且有抽搐、卒中样发作而又无脑血管疾病常见危险因素的患者时，接诊医师应引起重视，完善相关影像学检查，警惕CVST，防止漏诊误诊发生。对于再障患者达那唑治疗后合并CVST，可与血液内科医师密切沟通，根据病情尽早更换治疗再障药物。根据国内年CVST诊断和治疗指南，对急性期CVST患者，无论是否存在颅内出血，均推荐使用普通肝素或低分子肝素抗凝。为了防止更换抗凝药物过程中出现患者病情波动，原则上，华法林与肝素重复使用3-5d，在凝血酶原时间-国际标准化比值达到2-3后撤销肝素使用，并定期监测指标调整华法林用量。目标凝血酶原时间-国际标准化比值保持在2-3，疗程因血栓形成倾向和复发风险大小而定。如早期诊断并给予抗凝治疗，多数CVST患者预后良好，甚至无后遗症，但约有10％的患者恢复不理想。

中华神经科杂志年7月第50卷第7期

作者：黄淑娟谭琳苗丹谭兰（青岛大学医医院神经内科）