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作者：王贵明 单位：医院 主髂动脉闭塞性疾病是指累及腹主动脉末端－主髂动脉分叉处的闭塞性病变，为血管外科常见疾病。通常引起一系列的下肢慢性缺血表现。近年来随着血管外科诊疗技术的不断革新，腔内治疗更多的应用到更为复杂的主髂动脉闭塞闭塞性病变中，其诊疗方案较以往逐渐发生变化。由于腔内治疗的优越性，越来越多的医师及患者选择腔内治疗作为治疗主髂动脉闭塞性疾病的首选治疗方案[1]。选择恰当的腔内治疗策略可以提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者预后。由于应用腔内治疗主髂动脉闭塞性疾病越来越广泛，本文对腔内治疗主髂动脉闭塞的治疗策略进行探讨。 1.腔内治疗的适用人群 主髂动脉闭塞性疾病是全身动脉粥样硬化在主髂动脉中的表现，因此，此类患者大都合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾功能不全等基础疾病，其治疗目的在于恢复下肢及盆腔的血供，从而改善患者症状。以往外科手术主要包括人工血供旁路移植术及动脉内膜剥脱术，其优势为可以获得较为理想的远期通畅率，其适应能耐受外科手术的患者，但其手术创伤大、操作复杂、并发症及死亡率较高限制了其应用范围。有文献报道这外科手术的死亡率高达7％，严重影响了其在临床的应用，腔内血管成形术的围术期死亡率可降低至4％以下[2－3]。随着血管腔内技术的成熟及器材的不断更新，越来越多的不能耐受开放手术的患者，因腔内治疗创伤小、术后恢复快、可重复性高逐渐成为主髂动脉闭塞性疾病的首选治疗方案。统计发现腔内治疗成功率可达90％～％[4]，通过腔内治疗可以获得同开放手术相近的近远期通畅率。笔者认为腔内治疗适用于不能耐受开放手术及积极要求腔内治疗的患者。 2.腔内治疗入路的选择 成功开通主髂动脉闭塞性病变有赖于适当的选择腔内治疗的入路，合适的入路可以降低手术难度，提高手术成功率。常用的入路包括：经左侧肱动脉入路、经健侧股动脉入路、经同侧股动脉入路及混合入路。手术医师应根据血管病变的特点及每种入路的特点个性化选择以增加手术成功率。 经左侧肱动脉入路可以同时治疗髂－股动脉病变，特点为顺血流方向开通闭塞血管可减少导丝进入内膜下引起动脉夹层。配合使用长鞘到达腹主动脉分叉处，在长鞘的良好支撑下，实现对导管、导丝的良好操控，有助于通过闭塞病变段。但是经左侧肱动脉入路时，术者通常站立于患者右侧，通常需要克服其带来的操作不便及路径较长等困难。适用于髂总动脉残端不明显的病变及同时累及腹主动脉及髂动脉的病变。 经健侧股动脉入路是治疗主髂动脉闭塞病变的常用入路，此方法的优点在于顺血流开通，导丝、导管更容易在真腔内走形，利于真腔开通，路程较近，导丝、导管支撑力强。适用于单侧髂动脉闭塞性病变、有残端的局限性髂总动脉或合并髂外动脉病变的患者。 经同侧股动脉入路逆行通过闭塞段时，通常需通过骨性标记定位或B超引导下穿刺。同侧股动脉穿刺通过病变时可对导丝提供足够支撑力，但逆行通过病变时，导丝易进入内膜下，在病变近端不易返回真腔，引起近端血管或主动脉夹层，可引起血管破裂等严重并发症，故操作时应耐心通过病变血管，避免暴力操作。适用于病变位于同侧髂外动脉或局限性髂总动脉病变残端不明显的患者。 对于复杂的长段主髂动脉闭塞性病变，一种入路通常难以通过闭塞病变段，这时选择联合一种或多种入路同时进行，可以增加通过病变段的成功率，降低一种入路反复在血管内操作是引起的相关并发症。适用于病变范围广泛，同时累及腹主动脉和髂动脉的患者。 3.通过闭塞病变段 主髂动脉闭塞性病变具有病变长、斑块硬等特点，导丝通过主髂动脉闭塞病变段是腔内治疗能否完成的关键，术中操作时导丝极易进入内膜下、重返真腔困难、导管通过困难等难点，在通过闭塞病变段时常常考验术者的耐心、手术经验及对细节的处理。导丝导管的相关操作应轻柔，避免盲目暴力通过，同时注意鞘及导管的跟进增加导丝支撑力，注意避免长时间操作诱发患者心、脑、肾疾病。当一种入路反复操作无法通过病变时，应及时选择其他入路辅助通过病变，；需要术者术前仔细评估病变特点、完善术前方案设计及器材准备，尽可能缩短手术时间。 4.Kissingstent技术在主髂动脉闭塞性病变的应用 对于主髂动脉分叉处病变，球囊血管成形时仅对一侧髂动脉行球囊扩张，可能会造成跨过主－髂动脉分叉部的动脉斑块或血栓移位形成碎片脱落向下栓塞对远端动脉，也可能压迫对侧髂动脉，影响对侧肢体血流，可使用“Kissingstent”技术可以同时对双侧髂动脉成型，避免单侧成型对对侧髂动脉造成压迫影响对侧肢体血供。使用“Kissingstent”技术时需双侧髂动脉支架型号相同，同时、同步释放，使用相同球囊同时后扩张。郑加贺等[5]报道了对吻式支架治疗复杂长段主髂动脉闭塞中20例中，对18例成功置入对吻式支架，术后６、１２和２４个月一期通畅率分别为（94.44±5.4）％、（88.89±7.4）％和（81.5±9.8）％，认为以对吻式支架治疗复杂长段主髂动脉闭塞近、中期疗效较好，且并发症相对较少。在一项纳入了80例适用“Kissingstent”技术的研究中，5年时一期通畅率和辅助一期通畅率分别为64.5％和81.8％[6]。表明“Kissingstent”技术在解决主髂动脉分叉处病变的可行性。 5.裸支架与覆膜支架的选择 目前裸支架已经广泛应用于主髂动脉闭塞性病变的治疗中，并取得了良好的治疗效果，近期通畅率及远期通畅率令人满意。但随着病变延长，传统裸支架易发生弥漫性内膜增生，导致支架内再狭窄，影响远期通畅率。倪冷、刘昌伟等[7]报道了主髂动脉硬化闭塞患者例，成功开通条肢体，共植入枚支架，其中球扩式支架50枚，自膨式支架枚，覆膜支架6枚。TASC－IIC/D级病变一期通畅率82.9％。此外，有学者提出，覆膜支架可阻止增生的内膜自裸支架网眼长入血管腔，因此可防止支架植入后再狭窄，多中心随机对照研究结果表明对于TASC－IIC/D级病变，覆膜支架植入术后18个月通畅率明显高于裸支架。医院血管外科团队[8]报道了覆膜支架腔内介入治疗主髂动脉闭塞20例，一期通畅率为95％（19/20），二期通畅率为％（20/20）。与裸支架相比，覆膜支架具有预防动脉穿孔破裂、腔内血栓脱落致远端栓塞等并发症优势。因此，对钙化明显、破裂风险较大、伴发血栓形成患者，可优先考虑覆膜支架。但覆膜支架存在影响侧支循环、价格昂贵等缺点，尤其是对髂内动脉尚存患者，覆膜支架覆盖双侧髂内动脉可能造成盆底缺血。 6.主髂动脉闭塞性病变伴血栓形成的处理 主髂动脉闭塞性病变通常为动脉粥样硬化合并血栓成分，直接行球囊扩张及裸支架植入，容易引起支架切割血栓导致血栓脱落到远端引起远端动脉栓塞。因此术前判断病变合并血栓情况显得尤其重要，对是否需要先置入溶栓导管溶栓治疗后再行支架置入有指导意义。陈忠等[9]认为病变区域导管溶栓术是球囊扩张及支架植入术的有效辅助治疗方法。导管溶栓术可有效减少甚至去除动脉腔内血栓暴露动脉真正病变范围，降低手术难度，进而提高支架术后的通畅率，并降低栓塞的发病率。 7.主髂动脉闭塞病变腔内治疗后再狭窄的处理 支架内再狭窄是一种或多种因素共同作用的慢性复杂过程。主髂动脉闭塞病变腔内治疗后再狭窄的原因通常包括支架置入后炎症反应、血管内皮细胞损伤、血栓形成以及新生动脉粥样硬化等。应积极控制支架内再狭窄危险因素，如极控制血压、血脂、血糖及戒烟等。对于支架内再狭窄目前的治疗手段有:单纯球囊扩张术、再次支架置入、斑块切除术、准分子激光消融治疗及放射治疗。近年来以雷柏霉素、紫杉醇等药物洗脱支架(drugelutingstent，DES)及药物球囊等新型材料预防支架内再狭窄研究取得了重要进展，但目前临床应用较少，仍需大样本对照验证。 8.小结 随着医师的技术及经验的积累、腔内手术器材的不断革新，腔内介入治疗逐渐成为主髂动脉闭塞性病变的首选方法，其适应症也在不断扩展。笔者认为TASC分级已经不能作为主髂动脉闭塞性病变的主要参考依据。其治疗方案应综合考虑患者的身体情况、基础疾病、闭塞病变的特点、手术医师的手术操作能力等选择对患者恰当的诊疗方案。主髂动脉闭塞性病变的治疗仍具有一定挑战性，需认识到腔内治疗的局限性，目前外科开放手术仍不能被腔内治疗完全替代。对每例患者都需进行个体化、合理化、整体化的诊疗方案的设计，才能使患者得到最佳治疗效果。 原文来源：医学网 微心声扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 |
