文献来源：中华老年病研究电子杂志，，6（1）：41-46.

第一作者：孟冉冉

通讯作者：高鹏

下肢静脉性溃疡（vernouslegulcer,VLU）俗称“老烂腿”或“老烂脚”，是下肢慢性静脉功能不全（chronicvenousinsumciency,CVI）临床表现中较为严重的一种，占下肢慢性溃疡的80%，成年人发病率约0.3%～1.0%[1]。VLU是临床上较常见且难治的一种并发症，常发生于老年人群，高发病年龄为60～80岁。VLU几乎均发生在足靴区，溃疡形成后往往难以愈合或反复发作，经久不愈[2]，严重影响了患者的身心健康和生活质量。据报道，在欧洲VLU的治疗花费占据医疗预算的1%～2%[3]。近年来，血管腔内治疗VLU的临床应用日趋成熟，并取得了良好的疗效，现对其研究进展进行综述。

VLU的发病机制复杂，包括“静脉血流瘀滞”学说[4]、“动静脉瘘”学说[5]、“纤维蛋白袖套”学说[6]、“白细胞捕获”学说[7]，以及原发性炎症反应理论等，至今仍未能完全阐明。目前多数学者认为，各种因素造成的持续下肢静脉高压是其共同基础，其中最常见的原因为静脉回流障碍、瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。长期而持续的静脉高压，造成毛细血管迂曲扩张、通透性明显增高，并加重组织水肿和淋巴循环障碍，引起局部血液循环及组织吸收障碍，代谢产物局部蓄积，造成远端肢体瘀血、组织缺氧，继而皮肤发生营养障碍及慢性炎性反应，最终形成溃疡[8]，而溃疡面的细菌感染又会导致溃疡的扩大并影响其愈合。因此，纠正下肢静脉异常改变，改善血管高压状态，对治愈VLU具有非常重要的临床意义。

下肢静脉系统由浅静脉、深静脉及交通支静脉共同组成，三者的病变是VLU发生的主要原因，处理病变血管是治疗VLU的根本治疗方案，可有效解决静脉高压状态，促进溃疡创面愈合。目前，临床上针对不同部位静脉系统的腔内治疗日趋成熟，如激光、射频消融、硬化剂治疗等腔内闭合曲张血管。Chwala等[9]报道，激光、射频及硬化剂血管腔内治疗的5年有效率分别为95%、80%和74%，而传统剥脱手术的有效率则为76%。球囊扩张及支架置入术可对深静脉病变进行开通，改善血流。有研究证明，仅有浅静脉反流时VLU的发生率为6%；存在浅静脉反流合并交通支静脉病变时，VLU的发生率升至30%；而存在深、浅静脉病变并同时伴有交通支静脉病变时，VLU的发生率高达47%[10]。这表明VLU的治疗除需重视纠正深、浅静脉病变外，同时也要对交通支静脉进行有效处理。

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腔内激光闭合治疗（EVLT）

是利用激光产生的高能量产生热量，使光纤周围的血红蛋白吸收能量、组织气化，血管内膜变性，静脉壁结构被破坏、纤维化，进而闭锁静脉[11-12]。激光是通过光纤将能量传导至静脉壁，在手术操作过程中光纤的回撤速度直接影响到血管腔内的热量积聚及胶原结构的变性，甚至整体热效应[13]。Leung等[14]的研究显示，激光及射频是治疗下肢浅静脉曲张的一线治疗方案，实现闭塞率可达90%以上。更有研究表明，EVLT消除静脉反流的有效率高达99.6%[15]。日本学者将个机构的条患肢进行了静脉曲张术式的回顾性调查，其结果表明EVLT已成为最普遍的手术方式[16]。

一般认为，EVLT适合治疗在一定直径范围内的曲张静脉，不合并严重扭曲或血栓的患者，在处理大隐静脉主干时，EVLT可取得与传统手术相当的疗效[17]，同时兼具术后恢复快、住院时间短等优点。刘琼等[18]应用血管内激光光凝技术治疗高龄下肢静脉瘀积性溃疡患者42例，术后3个月和6个月溃疡治愈率分别为62.2%、88.1%；术后1年全部愈合；术后随访2年以上者32例，均治愈，无溃疡复发。陈春伦等[19]对不耐受常规麻醉且合并VLU的25例患者采用局麻下超声引导EVLT，经治疗后2个月VLU均愈合，疗效确切，术后随访半年均未复发。钱少圭等[20]应用EVLT联合硬化剂治疗20条患肢均获成功，溃疡面积明显缩小，VLU愈合时间为7d至3个月，无复发病例。EVLT对于VLU合并交通支功能不全者效果不佳，主要系交通支静脉粗大而无法完全闭合，从而导致术后VLU不愈合或愈合后再发。许少鸿等[21]应用EVLT联合交通支结扎治疗VLU，VLU逐步愈合、色素沉着减退。

尽管目前EVLT广泛应用于下肢静脉曲张的治疗，但激光产生的过多热量会灼伤表面皮肤，可能使得溃疡加重，且对于小腿曲张静脉尤其是内踝等VLU好发部位的曲张血管，因其过度迂曲，穿刺较为困难，可能会因治疗不全而有残留，导致EVLT治疗VLU有一定局限性[22]。

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腔内射频消融（RFA）

是经射频导管通过射频信号产生热能，造成血管壁损伤和变性使管腔收缩，迅速机化并形成纤维条索，使得静脉壁闭合，从而达到治疗目的。RFA治疗过程中少量热能可向深层组织逸散并迅速衰减，可避免损伤周围组织[23]。有文献报道，RFA的临床疗效可与传统外科手术媲美，甚至优于外科手术[24]。目前已有临床研究表明，射频消融闭合术的3年期主干闭合率可达93%[25]。

针对较大手术无法耐受、交通静脉数量不多、位于踝部附近的病变及内镜下静脉交通支离断术遗漏的交通静脉，可考虑采用RFA或腔内硬化剂注射（foamsclerotherapy,FS）治疗，RFA或FS治疗难治性VLU的愈合率可达76.3%～90.0%，并降低了复发率[26]。萧剑彬等[27]对例VLU患者（条患肢）应用RFA联合透光直视旋切术进行治疗，所有患肢术后溃疡面渗出明显减少，溃疡周围皮肤色素沉着明显减轻，其中共条患肢术后伤口经换药能达到一期愈合，愈合时间为10～65d；其余5条患肢术后溃疡面积明显缩小，创面逐渐长出新鲜肉芽，术后3个月经植皮术后溃疡愈合。与传统手术相比，虽然RFA能够有效降低患者瘀斑、疼痛、瘢痕及感染的发生率[28]，但对于诸如主干过于表浅或明显扭曲者同样也存在禁忌证。另外，对于合并下肢静脉瘤、浅静脉及深静脉血栓、孕妇及活动不便者，RFA手术均非理想治疗方法[29]。MDPavlovi?等[30]指出，RFA对过度迂曲的静脉或者细小的浅表静脉治疗存在限制，且存在发生深静脉血栓、浅静脉再通等潜在问题。

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腔内硬化剂注射(FS)

指通过将注射液体或泡沫硬化剂注入曲张静脉，破坏静脉内皮及血管壁其它成分，使其发生无菌性炎症继而产生纤维条索形成闭塞的方法。其目的并非是使血管内形成血栓，而是最终转化为纤维条索，从而祛除曲张静脉，改善病理性血流动力学状态、缓解静脉高压，从而改善症状，提高生活质量，增强美观[31]。《慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南》推荐对溃疡区内静脉曲张给予FS治疗以提高溃疡愈合率，推荐级别为1B级[32]。小腿交通支功能不全是CVI导致下肢皮肤溃疡的主要原因，超声引导下FS治疗可使交通支静脉闭合，促进VLU愈合，降低VLU的复发率[33]。目前临床上常用的硬化剂包括化学性、渗透性和清洁剂类硬化剂。清洁剂类硬化剂因其具有固定的亲水、亲油基团，同时还有良好的起泡性能，是最常使用的硬化剂类型，如聚多卡醇、十四烷基硫酸钠等。

FS现已成为被广泛接受的成熟治疗方法，尤其对下肢静脉曲张有着独特的疗效。梁奇伟等[34]应用聚多卡醇对C5～C6期VLU的64条患肢进行FS治疗，在术后2周、3个月及6个月随访中，C6期VLU逐渐愈合，C5期VLU周围皮肤张力下降，所有患者症状均有改善，色素沉着明显减轻。王皆等[35]采用DSA引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗VLU患者15例（17条患肢），疗效较满意，术后1个月76.5%溃疡愈合，17.6%溃疡明显缩小，5.8%溃疡创面未扩展；术后3个月所有患肢溃疡面愈合、术区浅静脉消失；术后3～6个月随访，1例内踝患肢术后5个月复发，考虑为溃疡下浅静脉未能全部硬化，经造影证实后行第2次溃疡下浅静脉泡沫硬化治疗，患肢溃疡于2周后愈合。蒋劲松等[36]率先在国内对交通支功能不全时曲张静脉进行泡沫硬化剂治疗尝试并取得了较好的临床疗效。

《硬化剂治疗下肢静脉曲张（中国）专家指导意见（6）》建议，常规情况下推荐的最大泡沫硬化剂用量为10ml·次-1·条-1，建议管径≤8mm的下肢浅静脉曲张、VLU周围静脉曲张、穿通支静脉功能不全以及治疗后的残留、新发或复发的曲张静脉等均可采用FS治疗。其主要不良反应有过敏反应、深静脉血栓、肺栓塞及神经并发症等[37]。尽管泡沫硬化剂在欧洲早已成为治疗下肢静脉曲张的一线选择，但也有研究报道，FS治疗的5年期复发率可高达31.5%，而EVLT和RFA治疗的同期复发率仅为6.8%和5.8%[38]。

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经皮血管腔内血管成形术

是指经皮穿刺引入导丝建立通道，对狭窄或闭塞的血管应用球囊或支架进行扩张及再通的方法。髂股静脉病变包括下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome,PTS）、髂静脉压迫综合征（iliacvein